CBH-SMG - Comitê da Bacia Hidrográfica do Sapucaí-Mirim/Grande

CBH/SMG - Comitê da Bacia Hidrográfica do Sapucaí-Mirim/Grande

Deliberação CBH/SMG 16/99 – Anexo I

Ficha Resumo da Obra, Serviço ou Projeto para Fins de Solicitação de Recursos do FEHIDRO

ETE – INTERCEPTOR – EMISSÁRIO – ELEVATÓRIA DE ESGOTOS - AFINS

1. Interessado

Razão Social ou Nome

Rua, Av____________________________________No_________Compl.

Bairro________________________________Município_________Cep

Telefone(_____)________________________Fax (______)

Endereço Completo p/ Correspondência

Atividade Principal

2. Contatos - Indicamos a Pessoa Abaixo Qualificada

Nome____________________________Cargo_____________R.G.No

Rua, Av____________________________________No_________Compl.

Bairro________________________________Município_________Cep

Telefone(_____)____________Fax (______)_____________Assinatura

3. Empreendimento  Obra / Serviço  Projeto

Identificação do empreendimento

Nome

Objetivo

Local

Bacia Hidrográfica / Sub - Bacia

Corpo Receptor

Data Início ___/ ___/ ______ Término ___/ ___/ ______

4. População

a) população diretamente atendida pelo empreendimento:

b) população total do(s) municipio(s):

Justificativa e Benefícios Decorrentes:

5. Disponibilidade De Área (Com Comprovação)

	Posse Definitiva / Comodato			Documentação de emissão de posse
	Decretos da utilidade pública / Desapropriação / Servidão
	Compromisso de doação			Não tem área

6. Projetos e Outros Estudos Para Obra / Serviço

Projeto executivo

Projeto básico

Termo de Referência

Outros

7. Investimento – ? Financiado ? Fundo Perdido

Recurso Pretendido do FEHIDRO R$______________ Contrapartida R$______________

Possui Dotação Orçamentária (Com comprovação)?

 Sim -Valor R$________________________  Não

Existe Solicitação de Financiamentos em Outros Órgãos?  Não

 Sim -Valor R$________________________ Instituição

Qual o Valor Total do Empreendimento? R$_______________

8. Responsável Técnico Pelo Projeto

Nome_______________________________________________________________________R.G.______________________Crea__________________________Ar__________________

Endereço Completo______________________________________Fone (___)

Empresa_______________________________________________Fone (___)

9. Plano Estadual de Recursos Hídricos PQRH 96/99

Conhece o PQRH 96/99 ?  Sim  Não

O Empreendimento é Compatível com as Disposições Do PQRH 96/99 e com Plano de Bacias 96/99 Aprovado Pelo CBH-SMG ?  Sim  Não

O Empreendimento Enquadra-se em Ação Relativa a Qual Prog. de Duração Continuada ( PDC’s 1 a 12)?  Sim  Não

Qual PDC: ___________

10. Esclarecimentos Adicionais Sobre o Empreendimento Julgados Imprescindíveis

11. Declaração do Interessado

Declaramos que estamos de acordo com o projeto elaborado, com as informações aqui apresentadas e as constantes dos demais documentos que compõem o projeto.

Nome_______________________________________Assinatura

Cargo_______________________________________R.G. No